El interés por la fibra en nutrición humana aparece con fuerza a
partir de los trabajos de Burkitt y cols., que se interesan por la relación que
parece existir entre el consumo inadecuado de fibra y el aumento progresivo de
enfermedades degenerativas en las sociedades desarrolladas1.
La fermentación de la fibra, por parte de las bacterias colónicas,
va a tener efectos beneficiosos tanto directos como indirectos para la salud.
Se sabe que la flora intestinal coloniza el tracto del niño desde
los primeros días de su nacimiento, como consecuencia del contacto con el
ambiente. Va a ir cambiando a lo largo del tiempo por diversos factores
externos como la dieta, medicación, clima, estrés etc., aunque se mantiene en
relativo equilibrio en el individuo sano hasta edades avanzadas.
Existe una clara relación entre la actividad biológica de las
bacterias, los metabolitos producidos en la fermentación de la fibra y la
fisiología del ser humano.
Debido a los beneficios que pudieran derivarse de la manipulación
de la flora intestinal a través de la ingestión de algunos tipos de fibra, se
abren unas espléndidas perspectivas en investigación, que probablemente se
traduzcan en nuevas y más concretas recomendaciones en los próximos años.
RESUMEN
Actualmente y después de treinta años de
investigación, la fibra dietética
forma parte de lo que se considera una dieta saludable. No existe todavía una
definición única que englobe los
distintos componentes de la fibra dietética y sus funciones. Los factores mayoritarios
de la fibra son los hidratos de
carbono complejos y la lignina, aunque nuevos productos
pueden ser, en el futuro, incluidos en el concepto de fibra. Las fibras dietéticas
alcanzan el intestino grueso y son
atacadas por la microflora colónica, dando como productos de fermentación ácidos grasos de
cadena corta, hidrógeno, dióxido
de carbono y metano. Los ácidos grasos de
cadena corta representan no solo una forma de recuperar energía, sino que van a estar
implicados en otras funciones beneficiosas
para el organismo humano. Aunque no existen
todavía datos concluyentes sobre la recomendación de los distintos tipos de fibra, sigue
siendo adecuado indicar una dieta
que aporte de 20-35 g/día de fibra de diferentes fuentes. Existe consenso en recomendar
mezcla de fibras o fibra tipo
polisacárido de soja en el estreñimiento. Hay pocos
datos concluyentes, todavía, acerca del beneficio de la fibra en la prevención del cáncer
colorrectal y la enfermedad cardiovascular. Pero una ingesta rica en fibra es
recomendable desde los primeros
años de la vida, ya que a menudo va
acompañada de un estilo de vida que a largo plazo ayuda a controlar otros factores de riesgo.
Propiedades de la fibra dietética
Aunque se considera que deben desaparecer de la nomenclatura sobre
fibra términos como soluble/insoluble, fermentable/no fermentable y viscosa/no
viscosa, estas propiedades son la
base de sus beneficios fisiológicos por lo que desde un punto de vista práctico
sería una clasificación apropiada, tal como lo plantea García Peris y cols., derivándose
conceptos ampliamente aceptados como: fibra fermentable, soluble y viscosa y
fibras escasamente fermentables, insolubles y no viscosas8.
Estas propiedades dependen de la composición de la fibra concreta
que estemos administrando, no de la fibra en general.
El grado de solubilidad en agua es muy variable para las distintas
fibras.
Las fibras solubles en contacto con el agua forman un retículo
donde queda atrapada, originándose soluciones de gran viscosidad. Los efectos
derivados de la viscosidad de la fibra son los responsables de sus acciones
sobre el metabolismo lipídico, hidrocarbonado y en parte su potencial
anticarcinogénico.
Las fibras insolubles o poco solubles son capaces de retener el
agua en su matriz estructural formando mezclas de baja viscosidad; esto produce
un aumento de la masa fecal que acelera el tránsito intestinal. Es la base para
utilizar la fibra insoluble en el tratamiento y prevención de la constipación
crónica. Por otra parte también contribuye a disminuir la concentración y el
tiempo de contacto de potenciales carcinogénicos con la mucosa del colon9.
Parece que también el tamaño de la partícula de la fibra puede
influir en su capacidad de captar agua; serán factores influyentes el procesado
del alimento, como por ejemplo la molturación de cereales, y la masticación.
Asimismo es interesante resaltar que la retención hídrica se ve
también afectada por los procesos de fermentación que puede sufrir la fibra
dietética en el intestino grueso10.
Es probablemente la fermentabilidad, la propiedad más importante
de un gran número de fibras, ya que de ella derivan multitud de efectos tanto
locales como sistémicos.
La fermentabilidad está bastante relacionada con la solubilidad de
cada fibra.
La fibra dietética llega al intestino grueso de forma inalterada y
aquí las bacterias del colon, con sus numerosas enzimas de gran actividad
metabólica, pueden digerirla en mayor o menor medida dependiendo de su
estructura. Este proceso de digestión se produce en condiciones anaerobias, por
lo que se denomina fermentación11. En el colon se dan
fundamentalmente dos tipos de fermentación: fermentación sacarolítica y
fermentación proteolítica.
Los principales productos de la fermentación de la fibra son:
ácidos grasos de cadena corta (AGCC), gases (hidrógeno, anhídrido carbónico y
metano) y energía.
Los polímeros de glucosa son hidrolizados a monómeros por acción
de las enzimas extracelulares de las bacterias del colon. El metabolismo
continúa en la bacteria hasta la obtención de piruvato, a partir de la glucosa,
en la vía metabólica de Embdem-Meyerhoff. Este piruvato es convertido en ácidos
grasos de cadena corta (AGCC): acetato, propionato y butirato, en una
proporción molar casi constante 60:25:15. En menor proporción también se
producen: valerato, hexanoato, isobutirato e isovalerato. Se puede calcular por
ejemplo que 64,5 moles de glúcidos fermentados producen 48 moles de acetato, 11
moles de propionato y 5 moles de butirato12,13.
La fermentación proteolítica produce derivados nitrogenados como
aminas, amonio y compuestos fenólicos algunos de los cuales son carcinogénicos.
Más del 50 por ciento de la fibra consumida es degradada en el
colon, el resto es eliminado con las heces.
Todos los tipos de fibra, a excepción de la lignina, pueden ser
fermentadas por las bacterias intestinales, aunque en general las solubles lo
son en mayor cantidad que las insolubles. La celulosa tiene una capacidad de
fermentación entre el 20 y el 80%; la hemicelulosa del 60 al 90%; la fibra
guar, el almidón resistente y los fructooligosacáridos tienen una capacidad del
100%. El salvado de trigo sólo el 50%.
Por otra parte, la propia fibra, los gases y los AGCC generados
durante su fermentación, son capaces de estimular el crecimiento del número de
microorganismos del colon. Se estima que la ingesta regular de 20 gramos/día de
goma guar (muy fermentable) incrementaría en un 20% el peso de las heces, con
la ventaja del efecto masa y anticarcinogénico que esto supone.
La ingestión de fructooligosacáridos (fibra funcional) puede
multiplicar por diez la representación numérica de las bifidobacterias14,
en lo que se ha denominado efecto
prebiótico: "componentes no digeribles de la dieta que resultan
beneficiosos para el huésped porque producen el crecimiento selectivo y/o la
actividad y/o de una o un número limitado de bacterias del colon"15,16.
Ciertos géneros bacterianos como Bifidobacterium y Lactobacillus
se han asociado con efectos beneficiosos para la salud17. Las
bifidobacterias liberan grandes cantidades de ácido láctico que disminuye el pH
colónico, controla el crecimiento de bacterias perjudiciales y ayuda al huésped
a eliminar el amonio tóxico. También produce vitaminas, principalmente del
grupo B.
Otras bacterias como Escherichia colli, Klebsiella, Fusobacterium,
Bacterioides y Clostridium son potencialmente patógenos por ser proteolíticos y
producir toxinas18.
Algunas fibras serían selectivamente metabolizadas por unas
bacterias y no por otras, con lo que ejercerían un efecto trófico sobre las
primeras.
En voluntarios sanos, la suplementación con 15 g/día de inulina o
fructooligosacáridos (FOS) de una dieta controlada durante dos semanas, produjo
un incremento significativo de bifidobacterias en heces, mientras disminuyó la
producción de Bacterioides, Clostridiumy Fusobacterias19.
Como ya se comentó, los ácidos grasos de cadena corta son los
productos principales de la fermentación bacteriana de carbohidratos y
proteínas. Cuando llegan suficientes carbohidratos al colon, la fermentación
proteica y de aminoácidos se reduce y la mayor parte de la proteína es
utilizada por la biomasa bacteriana, reduciéndose así los productos de
fermentación proteica (amonio, compuestos fenólicos, etc.), algunos de los
cuales son tóxicos para el individuo.
Los ácidos grasos de cadena corta se absorben rápidamente en más
del 90% por el colonocito (en su forma protonada) por lo que también se
acompaña de una importante absorción de sodio y agua20, lo que
disminuye la diarrea que se asocia a la mala absorción de carbohidratos.
El orden de utilización de los AGCC por el colonocito es butirato
> acetato > propionato21.
El butirato es rápidamente utilizado por los colonocitos,
metabolizándose hasta CO2, cuerpos cetónicos y agua. Es su principal fuente de
energía, estimula la producción de moco, la absorción de iones y la formación
de bicarbonato. Asimismo el butirato ejerce acciones antiinflamatorias
especificas en el colon, disminuyendo la producción de algunas citoquinas
proinflamatorias (TNF), modulando la actividad del factor de trascripción NF-êB
en células colónicas in vitro22.
Por otra parte se sabe que el butirato puede actuar como regulador
de la expresión de genes involucrados en la proliferación y diferenciación del
colonocito23,siendo distinta esta estimulación según sean células
normales o neoplásicas. El butirato inhibe específicamente la proliferación del
compartimiento superficial de las criptas colónicas, que es considerado un
fenómeno paraneoplásico24. Por tanto, el butirato podría ejercer un
papel importante en los mecanismos de defensa en contra de la carcinogénesis en
el intestino grueso.
El propionato no metabolizado por la mucosa colónica, junto con el
acetato, llegan al hígado a través del sistema porta.
El propionato es metabolizado en el hígado actuando de precursor
en la gluconeogénesis y la lipogénesis.
El acetato es metabolizado dando glutamina y cuerpos cetónicos
(acetoacetato y α-hidroxibutirato), que alcanzan el intestino delgado. La
glutamina es el principal fuel respiratorio del intestino delgado25.
Una parte del acetato puede ser metabolizado en los tejidos
periféricos, esencialmente en el músculo, para obtener energía.
Por todo lo anteriormente señalado, la fibra también es
considerada un sustrato energético, aceptándose por la FAO un valor promedio de 2
kcal/g.
Efectos fisiológicos de la fibra
La fibra va a jugar un papel en todas las funciones del sistema
digestivo desde la masticación hasta la evacuación de las heces.
Las dietas con un contenido en fibra elevado requieren más tiempo
de masticación por lo que enlentecen la velocidad de deglución y esto implica
una mayor salivación que va a repercutir en la mejora de la higiene bucal.
A nivel del estómago las fibras solubles, como consecuencia de su
viscosidad, enlentecen el vaciamiento gástrico y aumentan su distensión
prolongando la sensación de saciedad.
En el intestino delgado la fibra soluble, nuevamente por la
formación de soluciones viscosas, enlentece el tiempo de tránsito. También
aumenta el espesor de la capa de agua que han de traspasar los solutos para
alcanzar la membrana del enterocito, lo que provoca una disminución en la
absorción de glucosa, lípidos y aminoácidos26. Asimismo, se
producirá una disminución en la absorción de los ácidos biliares ya que estos
se unen a los residuos fenólicos y urónicos en la matriz de los polisacáridos. Esto
puede alterar la formación de micelas y la absorción de las grasas. Como
consecuencia de la depleción de ácidos biliares pueden disminuir los niveles de
colesterol, al utilizarse éste en la síntesis de novo de nuevos ácidos biliares27.
La absorción de determinados minerales como el calcio, hierro,
cobre y zinc pueden disminuir si se ingieren dietas muy ricas en fibra.
Algunos minerales pueden formar compuestos insolubles con
elementos constitutivos de la fibra, como los fitatos de los cereales, los tanatos
presentes en las espinacas, habas, lentejas y plátanos o los oxalatos de la
coliflor y las espinacas. Pero los minerales pueden ser liberados por el
metabolismo bacteriano de estos compuestos en el colon. Aunque la absorción de
los minerales es más lenta en el colon que en el intestino delgado, se pueden
llegar a absorber cantidades importantes.
La absorción del calcio ha sido ampliamente estudiada viéndose que
el calcio atrapado y trasportado hasta el colon se libera al hidrolizarse la
fibra por efecto de las bacterias colónicas. Los ácidos grasos de cadena corta
producidos facilitan la absorción de este calcio a través de las paredes del
colon e incluso de las del recto28.
Se han realizado estudios tanto en chicos adolescentes como en
chicas próximas a la menarquia y se ha visto que al enriquecer su dieta con
fructooligosacáridos en un caso y con inulina y fructooligosacáridos en el otro
se incrementaba la absorción de calcio29,30.
También se han realizado estudios en mujeres menopáusicas
enriqueciendo la dieta con lactulosa y con galactooligosacáridos, observándose
un aumento en la absorción de calcio sin dar lugar simultáneamente a un
incremento en la excreción urinaria. Esto sugiere que estos compuestos pueden
incrementar la captación de calcio por el hueso o bien pueden haber inhibido la
resorción ósea31,32.
Los resultados de estos estudios son prometedores en cuanto a la
biodisponibilidad del calcio observada tras la suplementación con prebióticos,
sobre todo en etapas de mayor requerimiento como la adolescencia y la
posmenopáusea.
Son necesarios más estudios en personas con requerimientos
elevados de minerales (hierro, magnesio, calcio) para confirmar estos
esperanzadores resultados. Es necesario poder comparar entre sí los distintos
prebióticos y la posible asociación de probióticos-prebióticos que pudieran
tener un efecto sinérgico respecto a la biodisponibilidad de los minerales y de
los oligoelementos.
Los efectos fisiológicos de la fibra a nivel del colon están
estrechamente relacionados con su propiedad de fermentabilidad y efecto
prebiótico, como ya se comentó anteriormente.
Efectos adversos de la fibra
La fermentación de la fibra por las bacterias anaerobias en el
colon, puede producir: flatulencia, distensión abdominal, meteorismo y dolor abdominal.
Estos efectos son especialmente acusados con los FOS y GOS. Se recomienda que
el consumo de fibra se realice de forma gradual para que el tracto
gastrointestinal se vaya adaptando.
Se han descrito algunos casos de obstrucción intestinal y de formación
de fitobezoares con la ingestión de osis altas de fibra no fermentable,
especialmente cuando existe un escaso aporte hídrico.
Efectos de la fibra dietética en las enfermedades
gastrointestinales y sistémicas
Desde la publicación de los trabajos de Burkitt y Trowell,
diversos estudios epidemiológicos, han llamado la atención sobre los beneficios
que el consumo habitual de fibra tiene sobre distintas enfermedades.
Estreñimiento
El consumo de fibra mejora el estreñimiento leve y moderado,
debido al incremento de la masa fecal. Esto es así tanto con la fibra soluble
como con la insoluble.
La fibra insoluble, poco fermentable, es la que aumenta en mayor
grado la masa fecal debido a los restos de fibra no digeridos y a su capacidad
para retener agua.
La fibra soluble, y en general fermentable, aumenta la biomasa
bacteriana y la retención de agua.
El aumento del volumen fecal y el consiguiente estiramiento de la
pared intestinal, estimulan los mecano-receptores y se producen los reflejos de
propulsión y evacuación.
Las sales biliares y los ácidos grasos de cadena corta también
estimulan la motilidad y aceleran el tiempo de tránsito intestinal.
Los gases producidos en la fermentación aumentan la masa fecal al
quedar atrapados en el contenido intestinal e impulsan la masa fecal al actuar
como bomba de propulsión.
En caso de estreñimiento severo la fibra puede ser a veces
contraproducente, como en pacientes con lesiones de médula espinal o tránsito
especialmente lento.
Según recientes estudios la recomendación de la fibra para el
estreñimiento sería un Nivel de recomendación: A33.
Diarrea
La fibra altamente fermentable, con la producción de AGCC, implica
que al ser absorbidos se arrastre también sodio y agua. Esto se ha demostrado
útil en los casos de diarrea, contribuyendo así mismo al mantenimiento de la
función de barrera intestinal.
En ocasiones, con la toma de antibióticos, se rompe el equilibrio
entre los diferentes tipos de bacterias del intestino causando un descenso de
los lactobacilos y bifidobacterias. Éstos son los que protegen de la
colonización por patógenos, produciéndose infecciones por gérmenes oportunistas
(fundamentalmente Clostridium difficile) provocando diarrea. Parece que el
asociar a la dieta fibra fermentable, esencialmente FOS e inulina, juega un
papel importante a la hora de controlar este tipo de diarrea34.
Asimismo, tanto en este tipo de diarrea como en las provocadas por
virus y esencialmente la producida por rotavirus en niños, el uso de probióticos, microorganismos
vivos no patógenos, que tienen un impacto significativo en la composición de la
microflora intestinal tanto cualitativa como cuantitativamente y que pueden
inhibir el crecimiento de la flora patógena, han demostrado fectos tanto
preventivos como terapéuticos35,36.
Hablaríamos de un nivel de recomendación A33, no
obstante, se hacen necesarios más estudios de larga duración para poder conocer
su verdadero papel.
Colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria del intestino
que afecta a la capa mucosa del colon. Cursa con brotes repetidos de diarrea
sanguinolenta, dolor abdominal y
fiebre. Es de etiología desconocida aunque probablemente multifactorial.
Roediger37 fue el
primero en proponer que en la colitis ulcerosa existía un defecto en la
oxidación de los AGCC por parte del colonocito.
Dado que es el colon distal la zona que más se afecta en la
colitis ulcerosa y es allí donde el colon es más dependiente del butirato,
parece razonable esta asociación. Estudios realizados in vitro, han demostrado que la fermentación por
la flora bacteriana colónica de semillas de Plántago ovata producen un aumento
de AGCC, especialmente de butirato. Este tipo de fibra es fermentado lentamente
a lo largo de todo el colon, manteniendo niveles elevados de butirato incluso
en el colon distal.
Fernández-Bañares38 realiza
un estudio sobre 102 pacientes con colitis ulcerosa en remisión, comparando la
eficacia de las semillas de Plantago ovata con la de la mesalamina. El estudio
demostró que la administración de 10
g de esta fibra, tenía una eficacia similar en el
mantenimiento de la remisión que el tratamiento con el derivado de 5-ASA. Este
efecto beneficioso se asoció con un incremento en la concentración de butirato
en el colon distal.
En estudios llevados a cabo en enfermedad activa, se a visto que
cuando se asocia fibra procedente de cebada germinada a derivados del 5-ASA o
corticoides, los pacientes experimentan una mejoría en los parámetros clínicos
analizados y se prolonga el tiempo de remisión39.
Los resultados de los estudios han sido más alentadores al emplear
la fibra en la dieta que en forma de enemas, ya que los beneficios
probablemente dependen de que el butirato esté más tiempo en contacto con la
mucosa.
Se necesitan más estudios para confirmarse estos efectos
beneficiosos, estando actualmente en un nivel de recomendación B33.
Diverticulosis
La enfermedad diverticular es muy frecuente en los países
occidentales y esto se ha asociado con una baja ingestión de fibra.
Cuando existe un residuo insuficiente, el colon responde con la
generación de contracciones más fuertes para poder propulsar distalmente el
pequeño volumen de contenido intestinal. La fibra ayudaría a disminuir la
presión intraluminal del colon, evitando la formación sacular a través de la
pared intestinal.
La fibra insoluble más útil en la enfermedad diverticular parece
ser la proveniente de frutas y verduras y en menor grado la procedente de los
cereales integrales40.
Cáncer colorrectal
Burkitt describió una asociación inversa entre el consumo de fibra
y el riesgo de cáncer de colon al comparar los patrones de alimentación en
Inglaterra y África oriental41. Desde esa época se han realizado
múltiples estudios con resultados a veces contradictorios42.
En el Nurses Health Study, con 88.757 mujeres de 34 a 59 años seguidas durante
dieciséis años, no se encontró asociación entre la ingesta de fibra dietética y
el riesgo de cáncer colorrectal. Aunque, si con el elevado consumo de carnes y
grasa.
El European Propective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC), estudio de ámbito mundial que incluyó casi 520.000 personas con un
seguimiento durante seis años, relacionó inversamente la toma de fibra en dosis
alta con la incidencia de cáncer de intestino grueso, donde el mayor efecto
correspondía al colon izquierdo y el menor al recto.
En una reciente revisión de Cochrane, se analizan cinco estudios
con 4.349 pacientes no encontrándose pruebas que sugieran que una mayor ingesta
de fibra dietética reduzca la incidencia o recurrencia de pólipos adenomatosos
en un periodo de dos a cuatro años43.
Inicialmente se consideró que los efectos sobre el bolo fecal y la
velocidad de tránsito intestinal que provocaba la fibra, podían ser la causa de
su beneficio. Pero actualmente, existen cada vez más pruebas de que los AGCC y
en especial el butirato, son los que pueden tener una función protectora por
sus efectos sobre la proliferación celular, la apoptosis y la expresión
genética. Por otra parte, la fibra se sabe que tiene capacidad de fijar los
ácidos biliares evitando su conversión en ácidos biliares secundarios, algunos
de los cuales se considera procarcinógenos. También es conocido el hecho de que
al disminuir el pH del colon se inhibe la actividad del enzima 7-α-hidroxilasa
que convierte los ácidos biliares primarios en secundarios.
A pesar de que no existen todavía datos concluyentes, sí existe
acuerdo para recomendar, desde una edad temprana, incorporar a la dieta
cantidades de fibra de 30-35 g
diarios, especialmente procedente de fruta y cereales junto a otras medidas de
carácter general como las propuestas por la Sociedad Americana
contra el Cáncer con la finalidad de prevenir el cáncer colorrectal.
Enfermedad cardiovascular
El efecto de la fibra soluble sobre la reducción de los lípidos es
probablemente el mejor conocido. Lo que no está claramente establecido es el
tipo de fibra más recomendable.
El National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
(NCEP ATP III), recomienda el aumento de la ingesta de fibra viscosa para
disminuir el colesterol sérico y reducir el riesgo de cardiopatía44.
Establecen una cantidad de fibra soluble de 10-25 g y2 g/día de
fitoesteroles.
El consumo regular de 20-30 g/día de fibra total, reduciría el
riesgo de enfermedad cardiovascular entre un 12 y un 20%.
El informe más amplio sobre fibra dietética y enfermedad
coronaria, consiste en un análisis que agrupa once importantes estudios. Se
observó que el efecto era mayor para la fibra soluble/viscosa que para la
insoluble. La fuente de fibra era la fruta (pectina). Se asoció una reducción
del 30% del riesgo de enfermedad coronaria por cada 10 g/día que se aumenta el
consumo de la fibra de fruta45.
La ingesta regular de fibra viscosa, tiene efectos beneficiosos
sobre el control de colesterol con un nivel de recomendación A33,
pero la fibra es solo un factor de los muchos que están implicados en la
enfermedad cardiovascular.
Los mecanismos propuestos para explicar los beneficios de la fibra
estarían en relación con la capacidad de limitar la absorción del colesterol
intestinal y con la acción quelante sobre las sales biliares. Asimismo, se ha
visto que el propionato, tras ser absorbido desde el colon a la circulación
portal, puede actuar inhibiendo la
HMG-CoA reductasa, disminuyendo así la síntesis endógena de
colesterol.
Diabetes
En los últimos treinta años múltiples estudios han demostrado que
la administración de fibra dietética podía reducir los niveles de glucemia en
pacientes con diabetes tanto tipo
1 como tipo 2.
La
Asociación Americana de Diabetes (ADA) sigue recomendando un
consumo de fibra entre 20-35 g/día tanto soluble como insoluble para mantener
un mejor control glucémico e insulínico.
Parece que la fracción soluble es la más eficaz en el control de
la glucemia. Los mecanismos que se proponen son:
- retraso en el vaciamiento gástrico;
- disminución en la absorción de glucosa al quedar atrapada por la viscosidad
de la fibra y ser entonces menos accesible a la acción de la amilasa
pancreática;
- producción de AGCC: el propionato influiría en la neoglucogénesis reduciendo
la producción hepática de glucosa. El butirato podría actuar reduciendo la
resistencia periférica a la insulina al reducir la producción de TNFα. Como es
bien sabido, la resistencia a la insulina es uno de los factores más
importantes implicados en el síndrome metabólico46. Es importante
también tener en cuenta que la insulina tiene, además de su acción metabólica,
un efecto sobre el endotelio vascular que facilita la progresión de la
aterogénesis.
E. Escudero Álvarez y P. González Sánchez
Unidad de Dietética y Nutrición. Hospital La Fuenfría. Madrid.
